在一些情况下，合同的执行可能会受到不可抗力因素的影响，导致延迟，制定合同时，需对合同的履行时间进行详细规定，以避免拖延，下面是美篇巴巴小编为您分享的零星工程合同8篇，感谢您的参阅。
零星工程合同篇1
甲方; ;
乙方;
工程名称;
工程地址;
单项分包工程名称：
依据《劳力合同法》制定本合同。
一、 承包方式;
乙方包工包料的形式，工具自备，伙食自理，工人进场后制订花名册，乙方自行办理居住证及计生手续交甲方备案，
二、 承包单价;
砼捣制按建筑每平方米 30 元单价计算，单价已包括工资、劳保、工具、车费、保险、工伤、病假、雨天误工、管理费及其它费用。甲方不再另行补贴。
三、 施工管理要求
分项工程承包后由乙方自行组织施工，并按有关施工规范标准组织施工，积极配合甲方要求进行施工，自负盈亏 ，不得违法转包，所有人员要听指挥，服从管理，所有工人必须持证上岗，电线严禁乱拉乱接，严禁违章作业，严禁破坏安全设施。如有意破坏安全设施出现安全事故，由公安机关处理。
四、 质量要求;
乙方在施工过程中必须严格按国家有关规范要求、工程质量标准及当地有关部门的要求进行施工，现场施工时由现场施工员验收后，交监理验收，以区建委质监站验收为准，有不合格的返工到合格为止，所有损失的材料由乙方负责。
五、 工期要求
从本合同生效后，工人进场之日算起，到 年 月 日止。
六、 付款方式;
按工程进度的80%结算，余下的20%待工程初检验收合格后，10天内一次性付清。
七、 安全措施;
工人进场后必须进行三级安全，班长要做好班前安全工作，班长要督促工人注意安全，并做好安全防范工作，班长要督促工人遵守劳力纪律服管理人员的`指挥，严禁违章作业，如有意破坏安全设施而造成他人发生安全事故的，必须承担一切法律后果及经济损失，凡违章作业造成的安全事故，由违章者自已承担，在施工过程中发现有不安全因素，要及时向施工员或质安员报告。
八、 安全管理指标;
1. 安全职责;
本工程杜绝重大伤亡事故，班长负有对工人安全责任
2. 伤亡事故控制指标;无伤死亡事故，无重伤事故，月工伤率在0.3‰以内，年工伤率在36‰以内，月直接经济损失500元以下，年直接经济损失6000元以内。
九、违约责任;
由于一方的过失，造成合同不能履行或不能完全履行时，由有过失的一方承担违约责任，如双方都有过失时根据实际情况，由双方各自分别承担相应的违约责任，协商不成时由法院判决。
甲方代表;
乙方代表;
年 月 日
零星工程合同篇2
发包方： (以下简称甲方)
承包方： (以下简称乙方)
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方协商一致，订立本合同。
第一条 工程概况
1.工程名称： ;
2.工程地点： ;
3.工程内容： ;
4.承包方式: .
5. 承包范围： 。
第二条 工程期限
1.本工程合同总工期为 日历天(日历天从开工之日算起)。
2.本工程开工日期 年 月 日，竣工日期 年 月 日。
第三条 工程合同总价
本工程合同总价(含税)约为人民币 元。 具体的分项工程价格详见经甲方确认的工程报价清单。
第四条 甲、乙双方驻工地代表
9.1甲方驻工地代表姓名： ，职务 ，负责本工程的 。
9.2乙方驻工地代表姓名： ，职务 ，负责本工程的 。
第五条 工期延误与工期奖罚
4.1因甲方原因,影响工期,工期顺延。
4.2因乙方原因,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,每推迟一天处罚 元，以此 类推并因此承担给甲方造成的一切经济损失。
4.3因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及不可抗力因素影响,导致连续停工48小时以上,工期相应顺延。
第六条 工程质量和检查验收
乙方必须严格按施工图纸、技术交底和国家颁发的有关规范、规程进行施工，并接受甲方工程师代表的监督检查，质量必须达到合格标准。对不合格的零星工程，乙方应进行及时返修并承担相应费用。
第七条 工程价款的支付与结算
1、工程价款的支付：
(1)进度款的支付：
(2)决算款的支付:
(3)质保金的支付：
2、结算方式采用以下 种方式。
(1)执行山西省20xx定额，综合取费 %结算。(材差执行当年当月季度材差)
(2)执行双方协商一次性包死价，如增加或减少工程量，则按清单报价增减总价。
(3)零工：技工 元/工日，普工 元/工日。(注，零工签证须经三人以上签字及项目负责人签字方能生效。)
第八条 施工安全
乙方应对施工现场的安全负全部责任，由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾事故,乙方应承担由此引发的一切经济损失和法律责任。
第九条 甲方责任和义务
1、在开工前做好开工前准备工作，满足乙方正常施工和工地现场人员正常生活用水、用电需要，水电费用由乙方承担。
2、提供施工场地，办理临时用地和占用道路手续。
3、开工前办理好一切应该属于甲方办理的手续。
4、开工前提供拟完建筑物等技术资料给乙方。
5、按合同规定拨付工程款、保修金给乙方。
6、明确工地代表和监理负责人及其应该履行的职责。
7、负责组织竣工验收工作。
第十条 乙方责任和义务
1、负责本工程承包范围以内的所有工作量的安全文明施工、保质保量按期完成。
2、依据甲方提供的拟建筑物的技术资料及各项技术交底，合理组织本方人员、机械、机具，确保承包范围以内的工作顺利实施。
3、服从施工现场甲方相关人员的管理，对甲方各项规章制度及指令不折不扣的执行，如有违反将给予一定经济处罚。
4、组织安全生产，搞好施工场区内的安全文明施工，如因违章作业造成的一切安全事故责任及费用均由乙方承担。
5、工程竣工后负责编制竣工资料和结算资料。
6、工程交付甲方后，因乙方施工质量方面的`原因引起的质量维修由乙方负责。
第十一条 工程保修
本工程保修期限为 年，在保修期限内若出现质量问题乙方在接到甲方通知后3天内进行工程保修。若未按期进行保修，甲方有权使用其它单位进行保修，所发生的一切费用从质保金中扣除。若预留质保金费用不够甲方保留对乙方的追索权。
第十二条 合同效力
本合同涵盖的各项附件也是合同中不可分割的部分与本合同具有同等法律效力。
第十三条 争议的解决方式
甲乙双方在合同执行过程中发生争议，双方应本着协商的原则解决，协商不成时，向甲方所辖人民法院起诉。
第十四条 补充条款 。
第十五条 合同份数及有效期
10.1本合同一式 四 份。甲方执 叁 份，乙方执 壹 份。
10.2本合同自双方签订之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
零星工程合同篇3
建设单位：（简称甲方）
施工单位：（简称乙方）
根据>和其他国家有关法律法规的规定，结合本工程具体情况，双方经友好协商签订合同如下：一、工程概况：
1、工程名称：福州市民生银行台江支行现金柜台内部地面零星修缮
2、工程内容：现金柜台内部地面零星修缮工程
3、工期：7日历天（20xx年10月1日开工至20xx年10月7日完工）
4、承包方式：包工包料
二、工程质量标准：
乙方必须按甲方确认的方案进行施工。
三、合同价款人民币（大写）：壹万零肆佰肆拾贰元整。小写：￥10442元。
四、甲方责任：
1、甲方应指定施工场地的施工用水、用电。
2、已确定的施工方案原则上不做重大调整，以免造成返工、材料浪费、延误工期等，若因此造成返工损失由甲方负责。
3、按时支付工程款。
4、本工程的消防设施建设由甲方另行安排，不在乙方承包范围。
五、乙方责任：
1、装修工程施工合同生效后，乙方须在三天内安排人员进场施工。
2、乙方必须遵守当地物业部门有关施工的规定，遵守作业时间，文明施工。对施工现场的设备、设施予以保护，造成损失的应予以赔偿。
3、乙方负责协调施工中须协调的相关部门。
2、工程地点：福州市民生银行台江支行支行
4、严格按施工方案组织施工，与甲方作好配合，恪守信誉，保证工程质量，不浪费，不拖工期，保证施工安全。
5、乙方在施工期间负责现场的施工安全，严格按照《安全防控工作承诺书》要求进行施工。
6、施工中涉及改动其他结构或设施的，应征得甲方同意后方可施工。
7、乙方如超过工期，按每日300元（非乙方因素或不可抗力除外）。
六、结算方式
1、本工程由甲方聘请的造价咨询公司进行结算审核。
2、工程量按实际发生量进行结算。
七、工程款付款方式：
双方同意合同签
订后在具备施工条件的前提下乙方及时进场施工。工程竣工验收合格后付至合同总价款的80%，审计部门出具竣工结算成果报告后，甲方十天内付清工程余款。
八、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，双方应严格执行本合同条款，未尽事宜，另行协商解决。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
零星工程合同篇4
发包人： (甲方) 承包人： (乙方)
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，发、承包人就本工程施工事项协商一致，订立本合同，达成协议如下：
一、工程名称：
二、工程地点：
开发区湖州路
三、工程内容：
20 年零修 (见本合同双方签章的附件)
四、合同价款
1、本项目合同价款暂定为：(大写)人民币 / ，(小写) / ，最终以甲方审计或审定结算价为准。
2、本工程采用固定单价合同(签证或图纸)，项目单价为甲方认定或甲方委托的审核结构进行审定为准。
3、甲方委托乙方办理的保险事项，有本合同乙方施工的建设工程一切险和第三者责任险，所需的保险费已包含在合同价中。
4、合同价中的项目措施费为包干费用，结算不作调整。项目措施费是为完成工程项目施工，发生于该工程施工前和施工过程中技术、生活、安全等方面的非工程实体项目，包含了完成该工程所需发生的所有施工措施费用，具体内容按照建设行业的相关法律法规执行。因乙方措施不当而引起的罚款、索赔和指控等由乙方自行承担。
5、乙方应充分考虑和认可因甲方提供的地质资料、参考工程量、施工图等相关资料可能与实际不符及其它风险而引起的费用增加。
6、合同价已包含根据现场条件和工程情况，甲方接通施工场地内外满足施工期间需要的水、电(包括备用电源)、道路等全部费用。
五、付款方式
1、甲方在本合同签订后，向乙方支付合同总价款 %的预付款，
2、工程竣工验收合格且交付甲方接受后，甲方支付至合同价款的75%，
3、工程结算经审计或审定且后，甲方支付至最终结算价的90%，
4、余款10%作为质量保修金，在保修期内该保修款不计算利息，保修期满且无任何质量问题或无返修后质保金付清。
5、在甲方付款前，乙方须按要求向甲方提供合法发票，在未提供发票或提供发票不合要求时，甲方有权拒绝付款或延迟至乙方提供合法发票时止。
六、合同工期
工期： / 日历天，开工日期以开工令为准。
七、质量标准
国家相关验收规范合格标准。
八、工程变更及结算
1、在施工过程中，甲方根据工程的特点及使用功能的要求，可能会增加或变更某些项目，乙方应无任何异议并应积极配合完成相关工作，变更的工程费用依变更工程价款确定条款进行结算。
2、工程变更、签证和增加工程项目单价的`确定：审定预算书单价中有相同或类似子目的，没有适用或类似于变更工程的价格的，首先按《20 山东消耗量定额》，同期《山东省价目表》，主材价格执行同期《东营市信息交流》，人工费66 元/日，零工120 元/日。
3、变更工程价款和(或)调整工期报告发出和确认的时限：所有由于变更和暂定价等因素而产生的增加价款以及零星项目价款，均需按有关规定送甲方审定后方可支付。
九、竣工验收及交付
1、工程竣工后，须经甲方、乙方、使用单位等依据规范进行验收，并签署书面竣工验收意见。整个项目竣工验收合格通过后，依据甲方、监理及乙方确认的竣工图进行结算，乙方竣工结算资料的递交时间应不迟于竣工验收之日起 15 日，否则甲方有权按已有资料进行结算。
2、工程经甲方确认验收合格后，向甲方交付完工工程及该所有的图纸资料等，经甲方签收后开始计算乙方质保期限。
十、质量保修
1、本合同约定的工程内容即为乙方的保修范围，保修期内乙方应按法律、法规和国家有关规定，对交付使用的工程承 担工程质量缺陷保修责任，对因施工或材料质量问题引起的故障予以免费维修。整个项目保修期为 1 年，防水工程保修期为五年，保修期自整个工程项目竣工验收合格之日起开始计算。
2、工程质量保修金为甲方审定结算价款的10%，甲方在 1 年项目保修期满且无质量问题后，将工程质量保修金支付给乙方。
十一、甲方责任
1、按照合同约定的期限和方式支付合同价款。
2、协调各相关单位的工作配合。
十二、乙方责任
1、严格按照合同约定的内容及工期进行施工，保证按期完工、验收合格和向甲方交付。
2、保证工程的质量、安全满足相关法规规范要求，做好安全施工的一切措施和承担安全责任与费用。
3、竣工验收合格后，与甲方办理交接手续并交付甲方使用。
4、施工过程中乙方应采取有效措施保证建筑及地下管线及其他设施设备等，不因本次施工产生结构安全和其他破坏和隐患;如因乙方的责任造成建筑结构安全事故及地下管线破坏或受到有关主管部门的处罚，乙方应承担相应所有赔偿责任和其他法律责任。
十三、安全约定
1、在合同签订前，乙方向甲方保证其具有合法的施工资质和完善安全管理制度，并为履行本合同的乙方职员购置意外伤害保险，在安装及后续维修时加强安全与检查，接受政府部门的安全监督。
2、乙方承诺在本合同履行(货物交付和施工安装)期间和质保期内，一切安全责任或事故损失等均由乙方承担，因乙方的任何原因所引起的人身损害或财产损失等均与甲方无关。
十四、违约责任
1、由于甲方原因而造成的工程停工、窝工、误工，经甲方现场工程师确认后，工期可顺延可补偿相关费用。
2、乙方未按合同规定期限完成施工后交付的，乙方向甲方支付合同价款的5‰/天的违约金，但最多不超过合同价款的5%。乙方延迟履行合同超过7天以上的，甲方有权终止本合同履行，并追究乙方由此造成的所有损失及违约责任。
3、如果乙方未能在合同规定的期限内或甲方准许的任何延期内完成施工的，甲方有权单方终止履行部分或全部合同。
4、因乙方产品质量、施工等任何原因而引起的该工程对甲方员工、第三方造成的财产与人员损伤等一切责任与赔偿费用，均由乙方承担。
5、乙方未履行保修期的保修义务(包括拒绝履行、不完全履行或拖延履行)，若每出现一次须支付甲方 100 元/次。乙方累计达3次以上时须另支付甲方合同总价款 1 %的违约金。
6、乙方有其他任何违约行为，应支付合同总价款 2 %的违约金，情节严重时甲方还可解除合同。
十五、争议
甲方和乙方在履行合同时发生争议，可以协商或者要求第三人调解。当事人不愿和解或者调解不成的，应向甲方工程所在地人民法院提起诉讼。
十六、双方其他特别约定
无图纸的用签证表达
十七、其他事项
1、本合同经双方(委托代理人)签字并盖章之日起生效，并至全部义务(含质保义务)结束时止。
2、如合同一方提出合同变更，应提前7 天以书面形式通知另外一方，经双方认可后，须形成书面补充协议，本合同中相应条款与补充协议约定不一致的不再执行，合同补充协议与合同具有同等法律效力。
3、报价单及平面设计图纸(如有)是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。
4、本合同的所有附件均为合同不可分割的一部分，与合同具有同等法律效力。
5、在本合同履行过程中，涉及到货物签收或施工安装中的涉及变更、签证、付款、延期等增加或影响甲方权利义务的任一行为，除由工程代表签字外还须加盖甲方公章方为有效。
6、双方的营业执照或身份证件、组织机构信息、税务登记证件等为本合同附件之一，并由各方在复印件上加盖公章或签字确认后交存于对方。
7、双方确保提供的联系方式与地址等，能够收到对方发出的各类信函或通知。如果在合同履行期内上述信息发生变化，变更方须以书面通知的形式提前告知对方，否则将承担因此造成的送达不能的不利后果。
8、本合同正本一式2份，甲乙双方各执1份，经双方签章后生效。
甲方(发包人)：(公章)
乙方(承包人)：
年 月 日：
零星工程合同篇5
甲方：___________
乙方：___________
一、甲方同意将花河边小学除教学楼外22大间平房（含所有师生寝室、厨房）房屋维修委托乙方。
二、乙方负责全部维修所需的.桁条桷木砖瓦材料以及施工。
三、维修时间20______年5月2日――6月30日。
四、维修要求：腐烂的桁条桷木必须更换、屋漏重新翻检、沟瓦杂物清理干净，消除所有房屋桷木桁条隐患、换掉硝化严重的墙砖，屋顶不漏水。
五、维修费每间600元，总计13200元，分三次付清。第一次付4400元。即完成检修工作初步验收时期学校维修协议书学校维修协议书。第二次于学期末付4400元。直观检验符合质量要求。第三次付4400元，一学年后，次年经过雨季检验合格，于20______年7月底前付清。分三个阶段质量验收，发现某地方不符合质量要求，甲方要求复工做好，如果不能复工的地方，甲方有权在维修费扣除相应的费用
六、合同签订后如果甲方反悔另选他人维修，属甲方违约。甲方支付金1000元给乙方。合同签订后，如果乙方反悔不按期维修或不承接维修（因承包其它工程工程量大），影响甲方正常工作和生活，属乙方违约，乙方支付违约金1000元给甲方。
七、乙方自行负责施工安全
八、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
九、本合同经甲乙双方协商签字后生效，合同一式三份，甲乙双方各执一份，交中心校备案一份。
甲方：___________乙方：___________
日期：___________日期：___________
零星工程合同篇6
发包人(学校全称):
承包人(施工单位全称):
依照《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律,行政法规,遵循平等,自愿,公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本合同.
一.工程概况
工程名称: 工程地点: 工程内容: 资金来源:
二.工程承包范围 :
三.合同工期：
开工日期: 竣工日期: ，合同工期总日历天数 天.
四.工程质量标准:
五.合同价款：
金额(大写): 元(人民币) ，(小写): 元 本工程各子项单价及工程总价最终以 为准,本合同价为 价.
六.合同价款支付：
七.组成合同的.文件：(请标明)
1、本合同协议书 2、图纸 3、工程量清单4、工程预算书(双方有关工程的洽商,变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分).
八.双方权利和义务：承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任.发包人向承包人承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项.
九.质量保修金的支付与返还：本工程约定的工程质量保修金为施工结算总造价的%.工程质量保修金金额为(大写) (利率为零);质量保修金的返还：
十.合同生效：合同订立时间: 年 月 日，
合同订立地点: ,
本合同双方约定 后生效。
发 包 人:(公章) 承 包 人:(公章)
住 所: 住 所:
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
电 话: 电 话:
传 真: 传 真:
开户银行: 开户银行:
账 号: 账 号:
零星工程合同篇7
发包人：
承包人：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建筑工程施工事宜协商一致，订立本合同。
一、 工程概况
工程名称：
工程地点：
工程内容：
二、 工期
自合同签订后20天。
三、 工程费用及结算方式
1、 本工程费用及预算为：
待工程完工验收合格后依据实际工程量进行结算。
四、 双方权利与义务
甲方权利：
1、 甲方派出1—2名施工员，对施工现场进行全面监督。
2、 甲方随时可以对施工质量进行检查，乙方不得拒绝。
3、 甲方有权对乙方违反合同约定、变更设计方案等行为进行纠正;对工程质量不合格的部分有权提出返工要求，乙方不得拒绝。
4、 甲方有权对乙方随意扩大或缩小工程以及偷工减料的行为加以制止，乙方必须服从。
乙方权利：
1、 乙方派出现场主要负责人，全面负责施工现场工作。
2、 乙方有权对甲方提出的不合理要求加以拒绝，但不得终止工程施工，待争议解决后由负有责任的一方承担相应的经济损失。
甲方义务:
1、 开工前甲方必须向乙方提供设计图纸或技术要求，并且进行工程交底工作。
2、 甲方必须在开工前办理好属于自己应当办理的一切手续，以免因手续不全而延误工期。
3、 随时解答乙方提出的有关工程问题的咨询，不得以任何借口刁难施工队。
乙方义务：
1、 乙方应在接受甲方图纸的3日内积极组织施工，并编制出施工计划书报甲方备查。
2、 乙方必须严格按照工程图纸、技术要求进行施工，并且接受甲方有关人员的监督和检查。
3、 乙方应遵守工程建设安全生产规定，按安全标准组织施工，采取必要的安全防护措施。乙方在施工过程中发生安全生产事故，导致人员伤亡或者财产损失的，由乙方承担全部损害赔偿责任。
4、 在施工中如有可能增、减工程量和工程费用时，乙方必须在48小时之内以书面形式通知甲方。甲方亦应在48小时内赶到现场进行查看，经双方认可签字后可进入下道工序。
五、 验收：
1、 工程完工后，乙方应收集有关资料与7日内交给甲方，甲方在接到有关资料后组织人员进行验收。
2、 甲方在验收中如发现有不符合质量要求的工程，乙方必须返工，直到工程质量达到甲方的要求为止。
六、 其他约定：
1、 双方约定，在合同履行过程中发生的一切纠纷双方协商解决，协商不成，提请延安市仲裁委员会仲裁。
2、 由于雨雪天气等非人为因素造成工期延误的，合同中约定的工期自动顺延。
3、 本合同双方签字盖章后生效;本合同一式四份，甲方三份，乙方一份;本合同未尽事宜依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》执行。
发包人： 承包人：
主管厂长签字：
主管科长签字： 年 月 日签订
零星工程合同篇8
甲方：
乙方：
甲方愿将____零星工程以包工的方式承包给乙方，经双方充分协商一致，达成如下协议：
一、承包内容：-_____________________
二、承包价格：承包价格参考《现代城零星项目价目表》。___________________
三、结算方式：乙方施工完毕验收合格7天后方可结算。
四、付款方式：所有工程完成验收合格后一次性结清承包价款。
五、质量要求：必须按甲方提供的施工图、甲方要求的建筑工程规范和要求施工，必须达到建筑工程质量验收标准。如因工艺问题造成的返工，一切工费由乙方负责。
六、工期要求：工程总工期为 天，即施工时段为 年 月 日至 年 月 日，工期包括雨天在内，每延迟一天按贰佰元进行处罚。
七、其他要求
1.施工期间，坚决杜绝一切安全事故发生，所有安全事故无论大小，概由乙方负责。
2.施工期间，乙方必须服从甲方相关技术人员的现场指导和监督，不得以任何借口无理取闹，拒绝施工。
3.乙方若无故擅自停工，甲方有权终止合同，前面工程所发生的费用甲方概不负责，合同另签他人。
4.乙方在施工过程中应严格遵守国家各项法律规定，遵守甲方的工作规范、操作规程、劳动安全卫生制度等各项规章制度，爱护甲方财物，维护甲方利益，服从甲方的领导、管理。乙方在施工中因违章作业，违反劳动纪律，发生人身伤亡事故，概由乙方自己负责。
5.工程竣工后由甲方验收质量检查，并签字付款。
八、本合同一式二份，甲方乙方各执一份。自签字之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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